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ANNEXE À L’ENTENTE DE SERVICES DE TRAITEMENT ADAPTATIF PAR L’OXYGÈNE

1. Définitions :
 
1.1. Lorsqu’ils sont utilisés dans la présente annexe à l’entente de service, les termes ci-dessous ont les significations suivantes : 

 « Frais du traitement adaptatif par l’oxygène » désigne les frais payés par le client pour l’exécution des services de traitement adaptatif par l’oxygène pour les personnes admissibles, comme indiqué dans la présente annexe à l’entente de service.
« Services de traitement adaptatif par l’oxygène » désigne les services de variations cycliques de conditionnement adaptatif (CVACMC) offerts par les Cliniques TELUS Santé, tels que décrits plus en détail ci-dessous.
« Régime » a le sens défini au paragraphe 3.1 a) de la présente annexe à l’entente de service.

2. Durée et calendrier de l’annexe à l’entente de service

Date d’entrée en vigueur de l’annexe à l’entente de service: Date de la signature enregistrée par les systèmes Cliniques TELUS Santé
Durée et calendrier de l’annexe à l’entente de service :  La durée de la présente annexe à l’entente de service commence à la date d’entrée en vigueur de l’annexe à l’entente de service spécifiée ci-dessus et se termine à l’expiration de la durée de l'entente comme indiqué dans la partie A qui décrit les services en détail.

3. Conditions spéciales :

3.1. Conditions générales des services de traitement adaptatif par l’oxygène

1. La présente annexe à l’entente de services et les frais de traitement adaptatif par l’oxygène qui y sont associés excluent expressément tous les services qui sont assurés en vertu d'un régime d'assurance provincial (un « régime »). 
2. Le fournisseur mettra à disposition les services de traitement adaptatif par l’oxygène décrits plus en détail à l'article 4 ci-dessous.
3. Le client reconnaît que le fournisseur fournit les services de traitement adaptatif par l'oxygène par l'intermédiaire de son personnel et de son réseau de professionnels de la santé sous-traitants.  Tous les professionnels de la santé sont tenus de respecter leurs normes, directives et obligations respectives en matière d'éthique et de pratique dans le cadre de la prestation des services de traitement adaptatif par l’oxygène.  

4. Traitement adaptatif par l’oxygène - Description du service
 
Les personnes admissibles devront d’abord lire et signer un formulaire de consentement.  Elles seront ensuite installées dans une nacelle d’appareil à variations cycliques de conditionnement adaptatif (CVACMC), qui utilise des variations de pression pour simuler des variations d’altitude. 

5. Frais et modalités de paiement des services de traitement adaptatif par l'oxygène

5.1. Tarifs des services de traitement adaptatif par l'oxygène 

5.2. Modalités de paiement

Le paiement est dû à la fin des services sur place. Le mode de paiement enregistré dans le dossier sera facturé.

5.3. Frais d’annulation et de désistement

1. Des frais vous seront facturés pour les rendez-vous annulés ou reportés si la Clinique TELUS Santé n'est pas informée par écrit suffisamment à l'avance de l'annulation ou du report (les « frais d'annulation » ). Les frais d'annulation sont indiqués dans le tableau ci-dessous et peuvent être modifiés moyennant un préavis écrit.

ANNEXE À L’ENTENTE D’ACHAT, DE PLANIFICATION ET DE SERVICES 

    FORMULAIRE DE CONSENTEMENT AU TRAITEMENT ADAPTATIF PAR L’OXYGÈNE

J’ai manifesté mon intérêt pour les services de traitement adaptatif par l’oxygène offerts par les Cliniques TELUS Santé (les « Cliniques »). Il s'agit d'un service non assuré, mais qui peut être remboursé par l'employeur.

Description du service et restrictions

La nacelle CVACMC utilise des variations de pression pour simuler des variations d’altitude. Un faible pourcentage des personnes utilisant le service peut avoir des difficultés à équilibrer la pression dans leurs oreilles lorsqu’elles sont dans la nacelle. Cela peut s'apparenter à une difficulté à équilibrer la pression lors d’activités telles que les vols aériens, les voyages en montagne, la natation ou la plongée en eau peu profonde. Veuillez discuter avec le personnel de la Clinique avant votre séance de toute difficulté à équilibrer la pression dans vos oreilles pendant tout type d'activité et de tout antécédent de problème avec vos oreilles.

Les symptômes liés à un rhume, à la grippe, à des allergies ou à une infection des sinus, à un mal de dents ou à une infection peuvent empêcher une personne d’équilibrer la pression dans ses oreilles lors de l’utilisation du système CVAC; ces symptômes peuvent entraîner des douleurs. Veuillez ne pas tenter de suivre un traitement adaptatif par l’oxygène tant que ces types de symptômes n’ont pas disparu.

Acceptation des risques

Je comprends que ce service peut causer des blessures mineures telles que des maux d’oreilles (similaires à ceux causés par un voyage en avion) et des blessures modérées à graves telles que celles associées à un barotraumatisme aux oreilles, au nez, aux yeux et aux sinus. 

En signant ci-dessous, je confirme que :

J’ai lu (ou me suis fait lire) et je comprends les informations fournies dans ce consentement et je consens par la présente à participer aux services de traitement adaptatif de la Clinique. 

Je confirme que je n’ai aucune contre-indication qui rendrait dangereux pour moi de recevoir les services ci-dessus, c’est-à-dire que :

J’ai lu (ou me suis fait lire) et je comprends les informations fournies dans ce consentement et je consens par la présente à participer aux services de traitement adaptatif de la Clinique. 

Je confirme que je n’ai aucune contre-indication qui rendrait dangereux pour moi de recevoir les services ci-dessus, c’est-à-dire que :

• Je n’ai pas de rhume, de grippe, d’allergies ou d’infection des sinus, de maux de dents ou d’infection, ni aucune condition qui m’empêcherait d’égaliser la pression dans mes oreilles lorsque j’utilise le système CVAC.
• Je n'ai pas de restriction concernant les voyages en avion.